中國醫藥大學募捐委員會

捐款項目

*捐款金額 (新台幣NTD)：

*捐款項目：

捐款用途說明 (如捐款學生社團，請填入社團名稱)：

*捐款方式

信用卡 ( 支援海內外各家銀行發行之信用卡。)
QR Code轉帳 ( 支援多家銀行 app之QR Code 臺幣轉帳。)

捐款人資料 (開立之收據可扣抵所得稅，煩請詳細填寫)

*姓名 / 機構名稱：

公司先生小姐

*身分證字號 / 統一編號：

*捐款人身份：

校友企業機構一般

*連絡電話：

生日：

公司代表人 / 職稱：

E-MAIL：

*地址：

收據資訊

與捐款人相同

*收據抬頭：

公司先生小姐

*身分證字號 / 統一編號：

*連絡電話：

*地址：

*是否願意收到學校電子及紙本刊物？是否

芳名錄公開意願

*請問是否同意將姓名、捐款金額刊登於本校網站及物上，以為公開徵信之用？

同意，以收據抬頭登錄
不同意，請隱藏名字（例：陳○○）

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千里馬計畫暨癌症研究線上捐款

收據資訊同上

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